只今執筆中です。今しばらくお待ち下さい。 相談お申し込みフォーム ◆基本情報 お名前※ ふりがな 年齢 歳 性別※ 男性女性 身長 cm 体重 kg 住所 〒 メールアドレス※ ※携帯メールアドレス ([★@ezweb.ne.jp] [★@docomo.ne.jp] [★@softbank.ne.jp]など) をご利用の場合は、あらかじめPCメールの受信許可設定を行なって下さい。 電話番号※ ※もっとも連絡のつきやすい番号をご記入ください。 ※携帯やPHSのお電話番号でも構いません。 FAX番号 ◆問診票 お手数ですが、以下の項目のあてはまるものにチェック、または入力をしてください。 答えられる範囲で構いません。 今回ご相談なさりたい病気や症状 今まで何か大きな病気をなさったことがありますか？ あるない もしある場合は、その病名と時期を教えて下さい。 今あるつらい症状はいつ頃からですか？ 年 ヶ月前から 何か薬をお飲み（お使い）ですか？ はいいいえ もしもお飲み（お使い）の場合は、薬の名前、もしくは記号や番号、そして飲み方を教えて下さい。 具体的なご相談内容 舌の写真 ※できれば、舌の苔を取ったりせず1時間以上何も食べたり飲んだりしていない状態で大きく出した舌の写真をメールに添付してお送り下さい。 漢方で舌診は大事な診断方法の一つで体の中の状態を判断するのにとても参考になります。
